故      障

或工作项目

设备使用单位

故障时间

     月   日   时

故      明

或工作内容

希望修复时时      间

□抢修

      月   日   时

请修部门签    准

科长         组长        请修人

修

理

记

录

预计修复日期        月    日

更换零件验收结果

更换零件：

□自修       □送修

送修（或自修）日期：    月    日

修复日期：     月    日

修理人员：

验收结果：

修理工时：